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Autorización de tratamiento de datos (plantilla)

Completa los datos de tu negocio

Se guardan solo en este dispositivo para que no tengas que escribirlos otra vez. Cuando termines, pulsa Imprimir o guardar en PDF.

Esta plantilla es un modelo de referencia. Adáptala a tu negocio y, si tienes dudas sobre tu caso, consulta con un abogado. Entrega una copia al cliente y conserva la firmada.

Autorización para el tratamiento de datos personales

Yo, ______________________________________, identificado(a) con documento No. ____________________, actuando en nombre propio, autorizo de manera previa, expresa e informada a (NIT/C.C. ), con domicilio en (el «Responsable»), para recolectar, almacenar, usar, consultar, actualizar y suprimir mis datos personales, conforme a la Ley 1581 de 2012 y sus decretos reglamentarios.

1. Datos que autorizo tratar

Nombre, documento de identidad, teléfono, correo, contacto de emergencia, fecha de inicio y plan o servicio contratado, pagos, saldos y asistencia, y los datos adicionales que yo suministre voluntariamente.

2. Finalidades

3. Encargado y proveedores

El Responsable usa el software ASISTIDA, que actúa como encargado y almacena los datos en servidores que pueden estar fuera de Colombia, con medidas de seguridad y confidencialidad. Mis datos no se venden ni se usan para publicidad de terceros.

4. Mis derechos

Puedo conocer, actualizar, rectificar y solicitar la supresión de mis datos, pedir prueba de esta autorización, revocarla, e interponer quejas ante la Superintendencia de Industria y Comercio. Para hacerlo puedo escribir a o llamar al . Consulté el aviso de privacidad y la política de tratamiento de datos del Responsable.

5. Datos sensibles (opcional)

Sé que son datos sensibles los que afectan mi intimidad, como los de salud, y que no estoy obligado(a) a suministrarlos ni a autorizar su tratamiento. Si lo hago, será únicamente para la finalidad que se me explicó (por ejemplo, adaptar el servicio a mi condición física).

Autorizo el tratamiento de mis datos sensibles (salud u otros) que yo suministre: ______________________________
No autorizo el tratamiento de datos sensibles.

6. Menores de edad

Si el titular es menor de 18 años, esta autorización la otorga su padre, madre o representante legal, quien declara actuar en interés superior del menor y respetando sus derechos prevalentes.

Nombre del menor: ______________________________   Parentesco del representante: ____________________

7. Comunicaciones por WhatsApp o correo (opcional)

Puedo recibir recordatorios y avisos del servicio por estos medios. Puedo retirar este consentimiento cuando quiera y el Responsable respetará mi decisión.

Autorizo comunicaciones por WhatsApp al número: ____________________
Autorizo comunicaciones por correo electrónico a: ______________________________
Firma del titular o representante legal
C.C. / Documento No.
Fecha (día / mes / año)
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